http://www.zoofirma.ru/

Форум “Challenges in Laparoscopy and Robotics 2012″ (день четвертый).

283679 407162742654631 20638062 n

9 июня 2012 г. День посвящен лапароскопической простатектомии. Удаление предстательной железы чрезбрюшинно и внебрюшинно, лапароскопически и с помощью робота da Vinci демонстрировали Aldo Bocciardy, Jens Uwe Stolzenburg, Vipul Patel, Jens Rassweiler, Richard Gaston и Gunter Janetschek. В каждой из операций были представлены особенности выделения простаты (антеградно, ретроградно или смешанно), особенности сохранения сосудисто-нервных пучков (внефасциально, интрафасциально, интерфасцильно) или его резекция при одностороннем распространении опухоли за пределы капсулы, обработка семенных пузырьков (полное иссечение, с сохранением верхушки). Согласно названию конгресса, случай у всех хирургов были challenging, объем предстательной железы был от 170 до 200см3, иногда с выраженными боковыми или средней долями аденому, что делало саму операцию крайне демонстративной и поучительной для аудитории.


Операционный день предваряла лекция американского хирурга Vipul Patel на тему выводов, сделанных после 10 лет выполнения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатетектомии (РАЛРП). По мнению докладчика, нет сомнения в том, что РАЛРП является стандартом в хирургическом лечении органо-локализованного рака предстательной железы, хотя это заключение еще должно быть подтверждено в проспективном рандомизированном исследовании. Но то, что выгоды для пациента и хирурга, владеющего этой техникой, очевидны, не вызывает сомнения. Прошедшие 10 лет Vipul Patel охарактеризовал как время поиска ответа на вопрос наиболее эффективного сохранения функциональности нижнего мочевого тракта и сохранения эректильной функции у мужчин, подвергающихся удаление предстательной железы. Полученное в результате морфологических исследований точное понимание анатомии сфинктеров мочевого пузыря, нервных пучков и стволов, сосудистых сплетений и питающих артерий позволяют на сегодняшнее время проводить эффективное хирургическое пособие больных раком предстательной железы как открытым, так и лапароскопическим путем, в том числе и с помощью робота. В опытных руках как открытая, так и лапароскопическая простатектомия может привести к равно хорошим результатом. Залог этому – соблюдений принципов анатомической диссекции артерий, вен, нервных пучков и сфинктерного аппарата. На удивление, на второй план отошел онкологический аспект радикальной простатектомии, а именно, выполнение регионарной лимфаденектомии. При всех представленных сегодня операциях удаление лимфатических узлов не проводилась. Современный подход включает оценку вероятности поражения лимфатических узлов при органо-ограниченном раке согласно номограмм MSKCC, и если процент вероятности выражен малыми числами, лимфаденектомия не проводится. Хотя при подсчета по Gleason 8 и выше, при уровне PSA выше 20нг/мл, при МРТ-данных за нарушение целостности капсулы предстательной железы регионарная лимфаденектомия выполняться должна. Конечно, встает вопрос различия в индексе Глисона по результатам биопсии простаты и патогистологическому заключению. Если окончательный индекс Глисона оказывается 8 и выше, а по результатам биопсии он был менее 8, в таком случае тактика включает послеоперационное наблюдение за виражем ПСА, и при необходимости ПЭТ/КТ исследование, и при подтверждении поражения лимфатических узлов – операция вторым этапом в объеме расширенной чрезбрюшинной лапароскопической лимфаденктомии.

Aldo Bocciardy выполнил робот-ассистированную лапароскопическую простатектомию доступом через везико-ректальное (дугласово) пространство. Удивительным оказался этап наложения анастомоза, при котором мочевой пузырь находился сверху, а культя уретры – спереди. Да и сама операция проводилась в чрезвычайно стесненных условиях, ограниченных окружающими тканями. Мочевой пузырь при этой операции не мобилизовался.

Jens Uwe Stolzenburg показал предбрюшинную лапароскопическую простатектомию с использованием самозатягивающихся нитей на дорзально-венозный комплекс и на анастомоз. Вопрос спорный. Некоторые хирурги предпочитают не использовать такую нить в тонких местах, таких как зона анастомоза из боязни излишней травматизации (shredding) тканей. После наложения анастомоза Йенс Стольценбург продемонстрировал пластику двусторонних паховых грыж с помощью проленовой сетки без фиксации. Изящная быстрая и простая операция.

Vipul Patel – демонстрация интрафасциальной робот-ассистированной лапароскопической простатектомии с двусторонним сбережением нервов. Випул Патель – один из ведущих авторитетов в деле простатетомии, на чьем счету более 5000 таких процедур. Идея кривой обучения гласит, что чем больше случаев сделал хирург, тем быстрее выполняется в его руках операция. Конечно, данная операция в исполнении доктора Пателя заняла два с половиной часа. Подготовка к операции, введение портов, наложение пневмоперитонеума в общее время не учитывалась.

Jens Rassweiler выполнил ретроградную экстраперитонеальную радикальную простатектомию. Операция проходила предбрюшинно. Лимфаденектомия не проводилась. Выделение простаты проводилось от верхушки к основанию. Для этой операции хирург использовал (демонстрировал применение) Ethos chair, специального кресла, которое позволяет хирургу быть в операционной, но пользоваться многими эргономическими удобствами, которые дает робот da Vinci. Прямой параллели с роботом да Винчи здесь, конечно же, нет. Но есть несомненные удобства, которые испытывает хирург, располагаясь на этом кресле Ethos. Главное преимущество – хирург сидит над головой больного, а не стоит слева от него, что позволяет смотреть на монитор прямо. Предплечья располагаются на подлокотниках и не висят в воздухе, что облегчает работу. Вот, в принципе и все удобства. Для доктора Йенс Рассвейлера, который явственно хромал, использование данного приспособления, безусловно, облегчило проведение операции, ибо избавило необходимости стоять.

Для доктора Richard Gaston подготовили особого пациента. Он продемонстрировал робот-ассистированную лапароскопическую простатектомию с односторонним сохранением нервов. По данным предоперационной МРТ, у больного было одностороннее распространение опухоли за пределы капсулы в области верхушки. Во время операции хирург демонстрировал некий узел на указанной стороне, который располагался за пределами капсулы простаты. Операция прошла хорошо. При проведении экспресс-гистологического исследования удаленного препарата, указанный узел оказался опухолевым узлом в капсуле за пределами предстательной железы с индексом Gleason 9, что не соответствовало предоперационному Gleason 6 из простаты. Учитывая такую находку, тактика ведения такого пациента подразумевала бы мониторинг ПСА, и при вираже – проведение расширенной лимфаденектомии.

Завершающая операция дня – доктор Gunter Janetschek выполнил внебрюшинную лапароскопическую радикальную простатектомию с использованием эргономичных ротируемых инструментов Kymerax. Особенностей у операции не было. Главное новшество – инструменты (диссектор и ножницы), которые можно изгибать в разных плоскостях, что позволяет под иным, непрямым углом подойти к зоне операции. В некоторой мере, это новшество, которое используется в роботе да Винчи, где рабочая часть инструментов вращается на 360о.

В завершении хочу сказать, что данный форум явился очень ценным для практических врачей событием. Показано было много технических приемов, которые помогают улучшить функциональные результаты операции – удержание мочи и сохранить эректильную функцию. Продемонстрированные операции можно смело назвать образцом хирургического искусства. Возвращаемся домой внедрять все вышеперечисленное в практику родного отделения.