http://www.zoofirma.ru/

 

Форум “Challenges in Laparoscopy and Robotics 2012″(день второй).

 

283679 407162742654631 20638062 n

7 июня 2012 г. Программа сегодняшнего дня включала все лапароскопические операции на почках, которые возможны в практике уролога. Со вступительной лекцией выступил известный хирург из Калифорнии Inderbir Gill, который осветил современное состояние проблемы лапароскопической резекции опухолей почки. Согласно имеющимся данным, в любых случаях следует стараться прибегнуть к сохранению здоровой паренхимы почки, при условии, что резекция почки – возможна. Доктор Gill не мог не упомянуть опубликованные в прошлом году результаты рандомизированного исследования, проведенного исследовательской группой под руководством профессора van Poppel, согласно которому резекция почки имеет сравнимые или даже несколько худшие результаты онкологической выживаемости в сравнении с больными, которым выполнена радикальная нефректомия, лапароскопическая или открытая. Но если рассматривать главный аргумент в пользу резекции почки – профилактика возникновения или прогрессирования хронической почечной недостаточности – то сохранение почки при малейших возможностях должно приветствоваться.

Какие же главные требования и условия для успешного проведения лапароскопической резекции опухоли почки?

Опыт лапароскопического хирурга.

Техническая выполнимость лапароскопической резекции опухоли почки.

При размерах опухоли 7 см и более, а также при локализации опухоли в синусе почки, или при многоузловой опухоли, вероятно с онкологической точки зрения целесообразно провести удаление всей почки с опухолью, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами.

Решение про объем операции должен принимать оперирующий хирург на основании имеющихся предоперационных данных обследования, а также при информированном согласии самого пациента.

Состояние почки перед операцией, то есть количество функционирующей паренхимы. На основании специальных методов обследования это определяется до операции. Точно так же после операции на основании тех же методов определяется состояние прооперированной почки и выясняются ее функциональные резервы.

Качество имеющейся паренхимы. Так же может быть оценено до операции, а также после.
Длительность ишемии, которая создается для выполнения самого оперативного приема – лапароскопической резекции почки. Время тепловой ишемии, безопасно для работы почки – один из оживленное дебатируемых вопросов в онкоурологии. Ответ однозначного нет. У каждого специалиста есть свое видение этой проблемы. Хотя все сходятся в одном – «чем меньше ишемия, тем лучше». Доктор Gill в своем хирургическом мастерстве сделал шаг вперед и предложил вариант резекции почки, при котором ишемия почки не проводится совсем. И сегодня такая операция была продемонстрирована.

Ишемия почки при выполнении резекции позволяет удобно выполнить иссечение опухоли паренхимы почки при визуальном контроле чистоты краев резекции, что является важным для онкологического контроля. Недостаток – длительность ишемии. Альтернатива – проведение резекции без ишемии, когда магистральный артериальный сосуд, питающий почку, не пережимается. При этом варианте остающаяся ткань почки не подвергается гипоксии и ишемии, сохраняется полностью жизнеспособной и функциональной.

Недостаток этого варианта – хирург пребывает в операционном поле, полностью залитом кровью. Объем кровопотери может достигать больших цифр при таком подходе, что требует гемотрансфузии. Изящный выход из ситуации предложен зарубежными коллегами, которые для нужд выполнения лапароскопической резекции почки предложили использовать компьютерно томографическую ангиографию сосудов почки и ее опухоли с последующим селективным пережатием именно той артерии, которая питает опухоль почки. (см.фото). Трехмерная реконструкция КТ-изображения позволяет пространственно представить расположение и ход питающих опухоль сосудов. При таком подходе ишемизируется только опухолевая ткань, а здоровая – остается кровонаполненной. Дополнительное усовершенствование визуализационных методик – сцинтиграфия тканей почки с помощью специалоного красителя ICD, который вводится интраартериально, и при направлении пучка света на почку краситель заставляет раздельно светиться опухолевые и здоровые ткани, ишемизированные и кровонаполненные ткани. Ко всему вышесказанному, для оптимизации резекции незаменимым является интраоперационный ультразвуковой зонд, который непосредственно в ране может показать границы опухоли в ткани.

Итак, операционный день сегодня включал следующие лапароскопические операции (нужно отметить, что не было ни одного легкого случая. Каждая операции представляла квинтэссенцию мастерства лапароскопического хирурга и преподнесла много ценных уроков):

Alex Mottrie (Бельгия) – роботизированная лапароскопическая резекция почки. Необычайно красивая операции, демонстрирующая все преимущества лапароскопической хиругии с использование хирургической системы da Vinci. Представлен двухрядный непрерывный шов на паренхиму почки.

Richard Gaston (Франция) – лапароскопическое удаление забрюшинного метастаза рака почки через 3 месяца после лапароскопической нефректомии слева по поводу рака почи стадии рТ1б. Чрезвычайно сложная технически операция, изящно исполненная мастером лапароскопической хиругии из Бордо! Метастаз находился под сосудами селезенки, около хвоста поджелудочной железы, интимно спаянный с культей сосудов удаленной почки и передней поверхности аорты. Захватывающий хирургический триллер со счастливым концом – все благодаря искусству доктора Ришара Гастона.

Sam Bhayani (США) – лапароскопическая нефруретероктомия слева с резекцией нижней трети мочеточника и забрюшинной лимфаденектомией при опухоли лоханки почки 5см с метастазами в регионарные лимфатические узлы.

Renaud Bollens (Бельгия) – лапароскопическая нефрадреналектомия справа при раке почки, опухоль размером 10см. Демонстрация остановки кровотечения из веток нижней полой вены.

Inderbir Gill (США) – роботизированная лапароскопическая резекция опухоли почки без ишемии. Демонстрация селективного пережатия питающего опухоль сосуда с последовательным прошиванием ложа опухоли по мере продвижения резекции. Удаленный препарат имел идеально чистые края резекции. Операция – вероятно, вершина лапароскопического мастерства! Требует от хирурга величайшей собранности, самообладания, понимания следующего шага и владения прецизионной техникой интракорпорального шитья.

Xu Zhang (Китай) – ретроперитонеоскопическая резекция верхней половины почки при уролитиазе с нефролитотомией у пациента весом 120кг в исполнении операционной бригады из Китая.

Tullio Sulser (Швейцария) – лапароскопическая реконструкция стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента. Демонстрация наложения анастомоза ЛМС двумя самозатягивающимися нитями 3-0 на JJ-стенте.

День закончился демонстрацией видеоклипов с неожиданными травмами, которые могут произойти в ране во время лапароскопической операции, и обсуждением вариантов разрешения показанных ситуаций.