http://www.zoofirma.ru/

Форум

Тут Вы можете поделиться своей проблемой, обговорить ее с теми кто перенес лечение или найти ответ на интересующие вопросы.

Статьи

Полезные статьи и отчеты с форумов и семинаров по лапароскопическим операциям в урологии.

Контакты

+38-050-331-1387

+38-067-811-0101

г.Киев, ул.Верховинная 69.

Лапароскопическая операция в урологии.

Онкохирург Яковлев Павел Киев

Данный сайт адресован пациентам, которым предстоит операция по удалению опухолей в урологическом отделении.

Лапароскопическая технология позволяет в настоящий момент выполнять ряд урологических операций, которые ранее выполнялись лишь открытым путем, без разреза, то есть лапароскопически. Такой подход имеет много преимуществ для пациента, а именно: наносит минимальную операционную травму, что значительно уменьшает послеоперационную боль, и имеет лучший косметический эффект за счет уменьшения размеров рубцов на теле, предотвращает развитие грыж послеоперационной раны, укорачивает срок пребывания в больнице после операции, сокращает срок трудовой реабилитации.

Каждая операция имеет свои показания и противопоказания. Выбор лапароскопического (или открытого, лапаротомного) подхода выбирает оперирующий врач с информированного согласия пациента на основании данных объективного обследования. Доказано, что выполнение лапароскопических операций в онкоурологической практике не ухудшает прогнозы выживания для больного. В настоящее время в урологическом отделении Киевского городского клинического онкологического центра мы выполняем операции с применением лапароскопического доступа у пациентов с опухолями мочеполовой системы, и при ряде других показаний.

Подробнее узнать об этом Вы можете на странице Лапароскопия или позвонив по телефонам (050) 3311387, (067) 8110101. 

Кроме этого, на кафедре урологии Национального медицинского университета имени А.А.Богомольца, которая располагается на базе отделения урологии Александровской клинической больницы (ул.Шелковичная 39/1, корпус 5) выполняется весь спектр урологических операций - малоинвазивных, реконструктивных, эндоскопических, лапароскопических, сосудистых (при прорастании злокачественной опухоли в нижнюю полую вену или в регионарные сосуды), открытых - при разных патологических состояниях у урологических больных - доброкачественных и злокачественных опухолях, мочекаменной болезни.

При выполнении операций при злокачественных опухолях мочеполовой сферы упор делается на проведение органо-сохраняющих вмешательствах при онкологической целесообразности, особенно при опухолях почки, мочевого пузыря, яичка. 

У больных мышечно-инвазивным раком, при невозможности сохранить пораженный опухолью мочевой пузырь, мы выполняем реконструктивную операцию с замещением удаленного мочевого пузыря резервуаром, выполненным из тонкой кишки по методике Studer.

Мы будем рады ответить на все Ваши вопросы. Будьте здравы!

С уважением,

Яковлев Павел Георгиевич,

Онкохирург высшей категории, уролог, лапароскопический хирург.

Кандидат медицинских наук, 

Ассистент кафедры урологии Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца

**********************************

финальное фото Кафедра Онкологии

Уже история... Кафедра онкологии НМУ им.А.А.Богомольца. Весна 2016 года...

*************************************************** 

Пріоритет в хірургічному лікуванні пухлин нирки – органо-зберігаючий підхід. (Клінічний нарис).

Яковлев П.Г. 

Лікування хворих на пухлинні новоутворення органів сечостатевої системи має на меті дві цілі – радикальне видалення пухлини, та збереження функціонального стану органу, що оперується за умови онкологічної доцільності.

На кафедрі урології Національного медичного університету ім.О. Богомольця, де я працюю з вересня 2016 року, пріоритетом обраний органо-зберігаючий підхід до хірургічного лікування.

Мета даної статі – подати сучасні погляди на хірургічне лікування та особливо на органо-зберігаюче хірургічне лікування хворих на новоутворення нирки, та представити власні підходи та результати роботи на даний час.

Радикальне лікування пухлин має на меті видалення всієї пухлинної тканини в здорових межах. Принцип радикальності полягає в видаленні органу в межах його анатомічних фасцій. Наявність злоякісного процесу є показом до видалення органу. Проте, видалення органу має суттєвий вплив на функціонування організму, тому в сучасній онкоурології дуже актуальним є питання якості життя після онкологічної операції. Важлива частина цієї дискусії полягає в тому, чи можна, та в яких межах збереження органу, ураженого пухлиною. Збереження функціонуючої паренхіми органу є тією метою онкохірургічного втручання, яка дозволяє уникнути виникнення функціональної недостатності (як при пухлинах парних органів, таких я нирки), або інвалідизації (як при видаленні непарного  органу – сечового міхура, простати).

Визначення можливості виконання органо-зберігаючої операції залежить від певних факторів, зокрема, органу (нирка, сечовий міхур, яєчко, простата), місцевого поширення пухлини в органі, наявність регіонарних або віддалених метастазів, наявність технічних можливостей виконання резекції органу.

Хірургія пухлин нирки досягла на сьогоднішній момент найбільш значних успіхів з огляду на спроби кількісного визначення можливості чи показаності виконання органо-зберігаючого лікування. Саме при цій патології розроблено чимало кількісних критеріїв, які використовуються в обчисленні вірогідності виникнення інтраопераційних ускладнень при виконанні резекції нирки, зокрема, нефрометричні індекси PADUA, RENAL, С-індекс, D-A-Pнефрометрія. Індекс NCIU-нефрометрія розроблений для визначення саме показання для виконання резекції, тобто, обчислення об’єму залишкової функціональної паренхіми після запланованої резекції. Проте всюди, при всіх індексах що вимірюють нирки уражені пухлиною, автори наголошують що саме досвід хірурга при виконанні резекції має вирішальне значення вибору оперативного втручання. Що на справді є пріоритетним? Так би мовити, боротьба за нефрон. Тобто функціональну одиницю нирки. Кожна нирка має певну кількість нефронів, що фільтрує кров та утворює сечу. Протягом життя умови існування людини можуть призводити до виникнення хронічної хвороби нирок. Це й гіпертонічна хвороба, і цукровий діабет, системні захворювання сполучної тканини, та безліч інших. Якщо на цьому тлі виникає ще й пухлинне ураження нирки, рішення про видалення однієї нирки має бути дуже виваженим. Більше того, відомо, що найбільший ризик нефректомії полягає в тому, що прогресія серцево-судинної недостатності, якщо така існувала до нефректомії, відбувається більшими темпами на тлі хронічної ниркової недостатності, що утворюється після видалення нирки. Це є ще одним аргументом на користь збереження нирки.

Безумовно, в хірургії пухлин нирки існують абсолютні показання до резекції. Це – ураження пухлиною єдиної нирки, або єдиної функціонуючої нирки. Елективні показання до резекції нирки – це двобічне ураження нирок пухлинами, погіршення функції контралатеральної нирки. Проте кожен хірург, який має певний досвід хірургії пухлин нирок назве ще один аргумент на користь органо-зберігаючого підходу у лікування пухлин нирки. Це вірогідність у майбутньому виникнення будь-якої патології (пухлинної чи непухлинної природи) на нирці, що залишиться після видалення другої нирки.

Саме з цих міркувань на кафедрі урології НМУ ім.Богомольця ми взяли курс на бережне ставлення до нирки, ураженої пухлиною, та на максимальну увагу до виконання органо-зберігаючих операцій, тобто резекції, при плануванні операцій у хворих з новоутвореннями нирок.

Нижче ми представимо декілька клінічних випадків з власного досвіду кафедри.

$11.      Хворий Ш., 56 років Сечокам’яна хвороба: множинні камені лівої нирки. Вторинне зморщення лівої нирки. Рак правої нирки. Пухлина розміром 7 см, вдається в синус нирки, внутрішній контур пухлини нирки нечіткий (див. слайди КТ томографії на Рис.1.).

   
   

Рис. 1. Хворий Ш., Злоякісіна пухлина правої нирки (на КТ слайдах), та видалений макропепарат – пухлина в капсулі з трьома пухлинними тромбами в сегментарних венах нирки.

Раптова діагностична знахідка при диспансерному огляді, скарг з боку нирок не виказував.  Наявність зменшення функціонуючої лівої нирки обумовлює необхідність збереження правої нирки. Проте права нирка має злоякісну пухлину чималих розмірів, контур якої змушує думати про місцеве поширення пухлини.  Тим не менш, 31-01-2017 хворому виконана резекція нирки. Видалений макропрепарат представлений на фото (Рис.1). Як можна бачити, пухлина в капсулі, окрім цього має три вирости по 1-2 см кожний, що є пухлинними тромбами в сегментарних венах оперованої нирки. Тромби були ретельно видалені разом із пухлинним вузлом єдиним блоком. Патогістологічний висновок – світлоклітинна нирково-клітинна карцинома нирки, Фурман-1. Остаточний діагноз у хворого – рак правої нирки рТ3аN0M0 стадія III, клінічна група 3. З нормальними біохімічними та загальними показниками крові хворий був виписаний до дому.

Даний випадок важливий та цінний ще тому, що демонструє важливість якісної злагодженої фахової роботи лікарів анестезіологів та інтенсивної терапії. Проведення операції на єдиній задовільно функціонуючій нирці загрожує виникненню транзиторної гострої ниркової недостатності. Ефективна робота команди лікарів відділення урологічної реанімації Олександрівської клінічної лікарні міста Києва під керівництвом завідуючого відділення Льва Миколайовича Малолєтнего робить ці ризики мінімальними.

$12.      Хворий Ф., 39 років. Пухлина 4см з посиленим нерівномірним кровотоком, розташована повністю інтрапаренхіматозно в середньому сегменті правої нирки, вдається в синус нирки. Раптова діагностична знахідка при диспансерному огляді, скарг з боку нирок не виказував (див. КТ слайди на Рис.2).

   
   

Рис.2. Хворий Ф., світлоклітинний рак правої нирки, внутрішньо ниркова локалізація пухлини (КТ слайди), та видалений макропрепарат.

Нефрометричний індекс PADUAризику інтраопераційних ускладнень майже найвищий – 9 (з 10). Припис до нефрометричного індексу PADUA вказує на те, що такому хворому треба робити або лапароскопічну нефректомію, або відкриту резекцію нирки. Молодий вік хворого, наявність певних системних захворювань схиляє нас до органо-зберігаючої тактики лікування. Виконана люмботомія справа, резекція нирки. Макропрепарат представлений на фото. Нажаль, як і в першому випадку пухлина, що в капсулі, має пухлинний виріст, що тягнувся у вигляді пухлинного тромбу розміром 1 см у сегментарну вену нирки. Був видалений разом із пухлинним вузлом єдиним блоком. (Див. фото на Рис.2). Патогістологічний висновок – світлоклітинна нирково-клітинна карцинома нирки, Фурман-2. Не дивлячись на невеликий розмір пухлини – 4см, остаточний діагноз у хворого – рак правої нирки рТ3аN0M0 стадія III, клінічна група 3. Підлягає ретельному післяопераційному спостереженню. Проте, у хворого збережені обидві нирки.

$13.      Хворий А., 58 років. Двобічна патологія нирок. Аномалія розвитку лівої нирки: повне подвоєння лівої нирки, термінальний уретерогідронефроз нижньої половини лівої нирки. Пухлина правої нирки. Раптова діагностична знахідка при диспансерному огляді, скарг з боку нирок не виказував, не дивлячись на різноманітну двобічну патології нирок (див. КТ слайди на Рис.3).

   

Рис.3. Хворий А., онкоцитома нижнього полюсу правої нирки, аномалія розвитку лівої нирки: подвоєння лівої нирки, термінальний уретерогідронефроз нижньої половини подвоєної лівої нирки.

Пухлина правої нирки 5см. Займає нижній полюс. Має чіткі контури, зниження щільності пухлини в центрі. Картина схожа на доброякісну пухлину нирки. Тактика – резекція правої нирки. Висновок патогістологічного дослідження – онкоцитома нирки. Нирка збережена.

$14.      Хворий С., 47 років. Раптова знахідка при плановому диспансерному огляді - пухлина 7 см середнього та нижнього сегменту лівої нирки, в чіткій капсулі, однорідної структури за даними комп’ютерної томографії з контрастним підсиленням. (Рис.4).

   
 

Рис.4. Хворий С., 47 років, хромофобна карцинома лівої нирки 7см, на видалений в результаті резекції макропрепарат.

Незважаючи на великий розмір пухлини та її центральну по відношенню до воріт нирки локалізацію, виконана органо-зберігаюча операція, резекція нирки. На фото представлений видалений макропрепарат. Висновок патогістологічного дослідження – хромофобна карцинома нирки.

Таким чином, з представлених вище клінічних випадків можна зробити декілька висновків.

$11.      Зазвичай на сьогоднішній день пухлини нирки ніяким чином себе не проявляють, хворі не мають ніяких скарг, новоутворення нирок виявляються при плановому огляді з використанням ультразвукового обстеження нирок, а потім при уточненні за допомогою компьютерної томографії з контрастним підсиленням.

$12.      Локалізація пухлин може бути як периферійна по відношенню до нирки, так і центральна, або внутрішньониркова. Тим не менше, при будь якій локалізація виконання органо-зберігаючої операції (резекції нирки) є можливою, не дивлячись на розміри пухлини. 

$13.      Навіть при місцевому поширенні пухлини, тобто при стадії пухлинного процесу III і поширенні пухлини на венозне русло нирки, виконання нефро-зберігаючої операції є можливим.

$14.      За гістологічним типом пухлина нирки може бути як доброякісною, так і злоякісною. Не завжди це може бути відомо за даними передопераційного обстеження. Тому пріоритетним підходом до лікування пухлин нирки має бути органо-зберігаючий, тобто резекція нирки, якщо це технічно можливо, та не протирічить онкологічній доцільності.

$15.      Резекція як хірургічний підхід до лікування пухлин нирки є шляхом до запобігання виникненню у майбутньому ниркової недостатності у пролікованого хворого та пов’язаних із цим супутніх проблем.

 

klyatva moyseya maymonida